姓 名			学 号				专业班级			联系方式
请假原因
离校时间				前往地点				家庭地址
父亲姓名			固定电话					移动电话
母亲姓名			固定电话					移动电话
就业或意向就业单位名称（全称）
就业或意向就业单位地址（详细）
就业或见习岗位						联系人		联系方式
本人承诺： 　　在离校期间遵守学校、学院的'各项管理规定，一切人身安全由本人负责，就业见习、岗前培训期间发生的一切影响毕业的事宜，如未取得毕业规定学分、毕业论文成绩不合格、不按要求返校、无法联系到本人等，均由个人承担。                                                 请假人签字：                                                            年    月    日
家长意见：          父母签字：             年   月   日					辅导员意见：             签 字：             年   月   日				学院审批意见：              签 章：              年   月   日