××学院学工组:我是 (班号)班学生 ,因 ,请假 (时间),从 年 月 日 时至 年 月 日 时。本人已经将请假事宜及时间告知家长,且本人承诺请假期间注意安全,若有安全事故发生,个人承担相应责任。望批准。本人联系电话: 家长或亲友联系电话:学工组意见: 本人签名: 年 月 日