姓 名		班级		班主任
外出方式	家长领走□自己回家□		请假事由	事假□  病假□ 违纪□
请假时间	自    月    日   至   月    日，共请假     天   。
班主任 意见	同意外出。补充说明：   班主任签章：                                           月    日
政教处意见	同意外出。补充说明：   政教处签章：                                            月    日