编号_______
_____级______班学生___________，因___________________________，请假_________节（时间为：______年_____月____日至______年_____月____日）。
系党总支：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任课老师：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任课老师：________ 同意 不同意 ____年____月____日
任课老师：________ 同意 不同意 ____年____月____日
