姓  名		性  别		籍    贯
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请假事由 （病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处）
请假时间	自     年      月      日至      年    月    日 止计   伍  天
学院意见	同意学生请假申请           签字（章）                            年    月    日
实习科室意见	签字（章）                            年    月    日
实习医院意见	签字（章）                            年    月    日