1构建社区卫生服务网络落实双向转诊
组建全科服务团队1支，由11名医务人员组成(其中全科医生3名、全科护士3名、公卫医生3名、乡村医生2名)。实行网格化户籍制家庭保健管理，推行团队长责任制、全科医生负责制管理模式。覆盖全辖区1万户籍人口，1．8万流动人口的基本医疗和公共卫生管理。依据地域现状建立双向转诊制度，利用区域社区卫生服务平台，与上级医院构建绿色通道。充分利用二级医院技术优势，建立专家门诊、健康宣讲团，使社区居民能就近享受到优质、便捷的社区卫生服务。
2建立团队绩效考核机制强化服务意识
实行院科二级考核机制，推动团队绩效考核。切实将社区卫生服务数量、质量、居民满意度纳入考核中来，实现团队成绩与奖金切实挂钩，以提高团队人员的工作积极性和服务热情。提升团队人员素质。服务站将人才的培养作为自身发展的基础，积极鼓励在职医务人员参加学历教育、职称教育、全科医生、全科护士培训以及健康管理师培训。通过各种学习培训，全科服务团队的.服务意识和水平得到了巩固和提高。
3实行高血压细节管理提高服务质量
对各个管理细节进行完善，通过设立健康管理专员岗位、加强医生培训、患者自我管理、引入家庭支持、制订个性化干预方案、加强双向转诊等方法，提高社区高血压管理的质量、效率、效果。设立健康管理专员3名，主要职责是促进公共卫生资源的合理利用，提高患者依从性和自我健康管理能力，协助团队医生为患者制订和执行个人健康方案，同时充分利用现有资源开展针对性的健康教育工作。通过高血压患者危险因素水平，采取针对性的健康指导和行为干预，主要以饮食、控烟、规律服药、运动、老年高龄、自我效能为主。评估血压控制效果(患者知晓率、服药行为、生活方式的改变、血压水平、高血压危象、并发症)，服务的满意度，服务成本效益。
4体会
通过多年的工作，高血压患者得到规范管理，依从性提高，自我保健意识增强。对辖区内高血压患者，利用社区居民服务软件进行动态管理，定期测压、随访，并对控制不良对象进行个体干预、针对性指导。通过努力，现居民测压率和知晓率有明显上升。对社区居民建立健康档案，利用现代信息化管理，制定完善的工作计划及预警方案，对居民定期随访、正常干预、健康教育、使其树立健康意识等是防治高血压的重要措施。
